甘肃开放大学欢迎您！
姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作单位
职务（职称）
人员类别
医疗照顾类别
医保编码
申报病种
其他特殊疾病
单位意见
盖章
年 月 日
病历摘要及主要临床指症
专家意见
复查结果
审定意见
版权所有：甘肃开放大学工会 甘公网安备62010202001721号
地址：甘肃省兰州市南滨河东路653号
电话：0931- 8721766
